Sterbehilfe, Finanzierung, weiterer Ausbau der Palliativversorgung für pflegebedürftige Menschen und Forschungswerkstatt Palliativversorgung - auf der größten Veranstaltung der Aesculap Akademie am 7. und 8. November in Berlin mit über 350 Teilnehmern haben Experten aus der Palliativmedizin an zwei Tagen über die Weiterentwicklung in der ambulanten und stationären Palliativversorgung berichtet. Sie fordern einen Palliativbeauftragten pro Krankenhaus, Palliative Care-Kräfte in Pflegeheimen, Basisschulungen für Pflegende in Heimen und ambulant Pflegende - und spezielle Fortbildungen für den Umgang mit Menschen mit Demenz am Lebensende.
Die Versorgung von schwerkranken und sterbenden Menschen sei immer noch nicht zufriedenstellend. "Wir brauchen dringend eine noch bessere stationäre und ambulante Versorgung am Lebensende mit besonderem Fokus auf Patienten in stationären Pflegeeinrichtungen. Dort muss dringend die Versorgungsqualität sichergestellt werden", sagte Prof. Dr. Friedemann Nauck, Palliativmediziner und wissenschaftlicher Leiter der Veranstaltung in seiner Eröffnungsrede. Er verwies damit auf das Koalitionspapier, das vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) erarbeitet wird. "Außerdem benötigen wir bessere Rahmenbedingungen und eine einheitliche Vergütung", erklärte Nauck. Die SAPV sei immer noch unterfinanziert, viele mit den Kassen vereinbarte Verträge sind nicht kostendeckend. "Das ist ein ganz brisantes Thema auch vor dem Hintergrund der aktuellen Debatte um die Sterbehilfe in Deutschland." Palliativmediziner sprechen sich gegen Tötung auf Verlangen bzw. assistierten Suizid durch den Arzt aus und verweisen auf die Möglichkeiten, die die Palliativmedizin zur Symptomkontrolle bietet. Bei den meisten schwerkranken Patientinnen und Patienten ließen sich mit palliativmedizinischen Strategien belastende Krankheitssymptome wie Schmerzen, Luftnot, Übelkeit oder Angst wie auch psychosoziale Belastungen weitestgehend lindern. Flächendeckend würden die Möglichkeiten, die die Palliativmedizin bietet noch nicht ausgeschöpft. "Da gibt es noch Nachholbedarf.", so Nauck. Noch immer bestehen Versorgungslücken, besonders im ländlichen Bereich.
Die Palliativmedizin ist Teil der Gesundheitsversorgung mit eigenen DRGs, der SAPV (spezialisierten ambulanten Palliativversorgung) sowie den Abrechnungsmöglichkeiten im EBM für die Hausärzte. Auch die Hospize sind im Wesentlichen durch das Gesundheitssystem finanziert. Haben früher wenige die Palliativmedizin in Anspruch genommen, besteht heute theoretisch ein niederschwelliges Angebot für alle Bedürftigen. Dem gegenüber stehen Personalmangel und fehlende Zeitressourcen von Mitarbeitern.
Der Anspruch der Palliativmedizin ist es, den Mensch im Sterben zu begleiten - auch unter zunehmendem ökonomischem Druck. Die Referenten sehen deshalb ihre Aufgabe in Etablierung einer Sorgekultur für Sterbende und immer wieder die Rückbesinnung darauf, was Palliative Care ausmacht. In seinem Eröffnungsvortrag "Sorge am Lebensende - geht das unter zunehmendem ökonomischen Druck" mahnte Medizinethiker und Arzt Prof. Dr. Giovanni Maio aus Freiburg das Auditorium, das ökonomische Leistungsdenken nicht zum Ziel der eigenen Tätigkeit zu erklären. "Was ein Sterbender am Lebensende braucht, ist Zuwendung. Um die Bedürfnisse eines sterbenden Menschen zu erkennen, muss man ihn kennenlernen und das braucht Zeit". Das ließe sich nicht in schwarzen Zahlen abbilden.
Wertschätzung der eigenen Arbeit in einer Refinanzierung zu sehen, das funktioniere nicht, erklärte der Onkologe und Palliativmediziner Dr. Bernd Oliver Maier aus Wiesbaden. Allerdings sei Palliativmedizin heute ein fester Bestandteil des Gesundheitssystems und somit als zusätzliches Leistungsangebot zu sehen, das von anderen Fachdisziplinen kreativ eingesetzt werden müsse. Gerade in der ambulanten Versorgung ist die frühzeitige Auseinandersetzung mit den vorhandenen Strukturen, Bedürfnissen und Belastungen des Patienten relevant und es wäre sinnvoll den Bedarf zu strukturieren in Form eines frühzeitigen, flexibel anpassbaren Pflegeplans (engl. Advanced Care Planning).
Besonders das Zusammenspiel von den Fachdisziplinen Palliativmedizin und Onkologie ist prognostisch relevant für die betroffenen Patienten, beschreibt Dr. Gesine Benze, Palliativmedizinerin aus Göttingen, den aus dem englischen abgeleiteten Ansatz "Early integration". Grundsätzlich müsse eine Therapiezieländerung erfolgen, wenn die bisherige Tumortherapie für den Patienten nicht mehr medizinisch indiziert ist. Im Einzelfall sei die Intuition des Behandlers mitentscheidend für den Zeitpunkt einer Therapiezieländerung. Onkologen und Palliativmediziner müssten deshalb frühzeitig zusammenarbeiten, Tumorboards dürften nicht ohne Palliativmediziner stattfinden. In onkologischen Praxen empfiehlt sie eine regelmäßige palliative Sprechstunde einzuführen.
Deutschland braucht in der ambulanten und stationären Altenpflege mehr Fachkräfte. Allein eine Basisschulung zur Palliative Care Fachkraft für wenige Mitarbeiter würde den Pflegestandard in Deutschland flächendeckend verbessern. "Wäre die Grundversorgung gesichert, müsste es in vielen Fällen keine SAPV in Pflegeheimen geben" erklärte die Ärztin Astrid Schnabel vom SAPV-Team in Leipzig. Sie stellte eine Forschungsarbeit zum Bedarf von Palliativmedizin in stationären Pflegeeinrichtungen vor. Die im Rahmen einer von der Robert Bosch Stiftung geförderten Forschungswerkstatt initiierte Untersuchung zeigte, dass es eine gewissen Anzahl geschulter Palliative Care-Fachkräfte in Pflegeheimen geben sollte. Die stützende palliative Begleitung von Demenzkranken sei ein weiterer Baustein. Demenzkranke hätten eine andere Art, Schmerzen zu zeigen. Man müsse oft herausfinden, was den Patienten fehlt und ein geschultes Auge für ihre Bedürfnisse entwickeln.
Kinder haben meist chronisch, lebenslimitierende Erkrankungen und werden im Gegensatz zur Erwachsenen oft Jahrzehnte meist an Kliniken versorgt. "Es gibt keine ambulanten Strukturen für schwerkranke Kinder", erklärte Prof. Dr. Boris Zernikow, Palliativmediziner aus Datteln, in seinem Vortrag. Er forderte seine Kollegen auf, bei schwerkranken Kindern einen Kinderpalliativmediziner zurate zu ziehen, weil die Fälle so speziell seien. Wenn chronische Erkrankungen aus der Kindheit vorlägen, dann seien meist die pädiatrischen Fachärzte bis in das Erwachsenenalter hinein die besseren Ansprechpartner.
Der Kinderpalliativmediziner stellte bezüglich der WHO-Leitlinien für die Schmerztherapie von Kindern mit terminalen Erkrankungen kritisch in Frage: "Aufgrund mangelnder Studien und geringer Fallzahlen in der Pädiatrie bezieht sich die Evidenz auf Erwachsene, jedoch dürfen die Empfehlungen und Dosierungen nicht auf Kinder übertragen werden." Zernikow verwies auf einen Empfehlungsbogen für die Dosierung von Schmerztherapeutika, der bei ihnen angefordert werden könne. Ein großes Thema dieser Kinder im Hospiz und auf Station seien die Kontamination mit multiresistenten Keimen. Auch hier werde an einer Empfehlung gearbeitet.
In Deutschland sind rund 2,6 Millionen Menschen pflegebedürftig. Davon werden 787 000 Menschen in Heimen versorgt, 340 000 versterben dort. Bundesweit gibt es rund 12 400 Pflegeheime. Demgegenüber gibt es noch keine flächendeckende spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV). Etwa 5.000 Palliativmediziner arbeiten in Deutschland. Inzwischen gibt es bundesweit ca. 276 SAPV-Teams. Die Zahl der an die 2.000 deutschen Krankenhäuser angeschlossenen Palliativstationen beträgt 230. Insgesamt gibt es 200 stationäre Hospize. 1.500 ambulante Hospizdienste kümmern sich als Ehrenamtliche um die Sterbenden in allen Einrichtungen bzw. zu Hause. Nur an neun der 34 medizinischen Fakultäten existiert ein Lehrstuhl für Palliativmedizin.
Fazit: Die Aufgaben der Palliativmedizin liegen im flächendeckenden Ausbau der stationären und ambulanten Strukturen. Eine bessere ambulante Grundversorgung entlastet in vielen Fällen die SAPV-Teams, weil nach einer Krisenintervention die Patienten wieder in die hausärztliche Versorgung übergeben werden können. Gefordert werden deshalb mehr Hausärzte und Pflegekräfte in der stationären und ambulanten Pflege mit Basisschulungen in Palliative Care. Eine frühzeitige Pflegeplanung und Einbindung von Palliativmedizinern kann in vielen Fällen Krisenintervention vermeiden helfen. Die jetzige Finanzierung ist noch nicht bedarfsdeckend und muss auf eine breite, qualitätsgesicherte und sichere Basis gestellt werden.
Das nächste Forum Palliativmedizin findet vom 6. bis 7. November 2015 im Langenbeck-Virchow-Haus in Berlin statt. Anmeldung ist bereits jetzt über www.forum-palliativmedizin.de möglich.
Informationen zu B. Braun finden Sie unter www.bbraun.de
1 WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses 2012
i www.destatis.de Pflegestatistik
Die Versorgung von schwerkranken und sterbenden Menschen sei immer noch nicht zufriedenstellend. "Wir brauchen dringend eine noch bessere stationäre und ambulante Versorgung am Lebensende mit besonderem Fokus auf Patienten in stationären Pflegeeinrichtungen. Dort muss dringend die Versorgungsqualität sichergestellt werden", sagte Prof. Dr. Friedemann Nauck, Palliativmediziner und wissenschaftlicher Leiter der Veranstaltung in seiner Eröffnungsrede. Er verwies damit auf das Koalitionspapier, das vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) erarbeitet wird. "Außerdem benötigen wir bessere Rahmenbedingungen und eine einheitliche Vergütung", erklärte Nauck. Die SAPV sei immer noch unterfinanziert, viele mit den Kassen vereinbarte Verträge sind nicht kostendeckend. "Das ist ein ganz brisantes Thema auch vor dem Hintergrund der aktuellen Debatte um die Sterbehilfe in Deutschland." Palliativmediziner sprechen sich gegen Tötung auf Verlangen bzw. assistierten Suizid durch den Arzt aus und verweisen auf die Möglichkeiten, die die Palliativmedizin zur Symptomkontrolle bietet. Bei den meisten schwerkranken Patientinnen und Patienten ließen sich mit palliativmedizinischen Strategien belastende Krankheitssymptome wie Schmerzen, Luftnot, Übelkeit oder Angst wie auch psychosoziale Belastungen weitestgehend lindern. Flächendeckend würden die Möglichkeiten, die die Palliativmedizin bietet noch nicht ausgeschöpft. "Da gibt es noch Nachholbedarf.", so Nauck. Noch immer bestehen Versorgungslücken, besonders im ländlichen Bereich.
Die Palliativmedizin ist Teil der Gesundheitsversorgung mit eigenen DRGs, der SAPV (spezialisierten ambulanten Palliativversorgung) sowie den Abrechnungsmöglichkeiten im EBM für die Hausärzte. Auch die Hospize sind im Wesentlichen durch das Gesundheitssystem finanziert. Haben früher wenige die Palliativmedizin in Anspruch genommen, besteht heute theoretisch ein niederschwelliges Angebot für alle Bedürftigen. Dem gegenüber stehen Personalmangel und fehlende Zeitressourcen von Mitarbeitern.
Der Anspruch der Palliativmedizin ist es, den Mensch im Sterben zu begleiten - auch unter zunehmendem ökonomischem Druck. Die Referenten sehen deshalb ihre Aufgabe in Etablierung einer Sorgekultur für Sterbende und immer wieder die Rückbesinnung darauf, was Palliative Care ausmacht. In seinem Eröffnungsvortrag "Sorge am Lebensende - geht das unter zunehmendem ökonomischen Druck" mahnte Medizinethiker und Arzt Prof. Dr. Giovanni Maio aus Freiburg das Auditorium, das ökonomische Leistungsdenken nicht zum Ziel der eigenen Tätigkeit zu erklären. "Was ein Sterbender am Lebensende braucht, ist Zuwendung. Um die Bedürfnisse eines sterbenden Menschen zu erkennen, muss man ihn kennenlernen und das braucht Zeit". Das ließe sich nicht in schwarzen Zahlen abbilden.
Wertschätzung der eigenen Arbeit in einer Refinanzierung zu sehen, das funktioniere nicht, erklärte der Onkologe und Palliativmediziner Dr. Bernd Oliver Maier aus Wiesbaden. Allerdings sei Palliativmedizin heute ein fester Bestandteil des Gesundheitssystems und somit als zusätzliches Leistungsangebot zu sehen, das von anderen Fachdisziplinen kreativ eingesetzt werden müsse. Gerade in der ambulanten Versorgung ist die frühzeitige Auseinandersetzung mit den vorhandenen Strukturen, Bedürfnissen und Belastungen des Patienten relevant und es wäre sinnvoll den Bedarf zu strukturieren in Form eines frühzeitigen, flexibel anpassbaren Pflegeplans (engl. Advanced Care Planning).
Besonders das Zusammenspiel von den Fachdisziplinen Palliativmedizin und Onkologie ist prognostisch relevant für die betroffenen Patienten, beschreibt Dr. Gesine Benze, Palliativmedizinerin aus Göttingen, den aus dem englischen abgeleiteten Ansatz "Early integration". Grundsätzlich müsse eine Therapiezieländerung erfolgen, wenn die bisherige Tumortherapie für den Patienten nicht mehr medizinisch indiziert ist. Im Einzelfall sei die Intuition des Behandlers mitentscheidend für den Zeitpunkt einer Therapiezieländerung. Onkologen und Palliativmediziner müssten deshalb frühzeitig zusammenarbeiten, Tumorboards dürften nicht ohne Palliativmediziner stattfinden. In onkologischen Praxen empfiehlt sie eine regelmäßige palliative Sprechstunde einzuführen.
Deutschland braucht in der ambulanten und stationären Altenpflege mehr Fachkräfte. Allein eine Basisschulung zur Palliative Care Fachkraft für wenige Mitarbeiter würde den Pflegestandard in Deutschland flächendeckend verbessern. "Wäre die Grundversorgung gesichert, müsste es in vielen Fällen keine SAPV in Pflegeheimen geben" erklärte die Ärztin Astrid Schnabel vom SAPV-Team in Leipzig. Sie stellte eine Forschungsarbeit zum Bedarf von Palliativmedizin in stationären Pflegeeinrichtungen vor. Die im Rahmen einer von der Robert Bosch Stiftung geförderten Forschungswerkstatt initiierte Untersuchung zeigte, dass es eine gewissen Anzahl geschulter Palliative Care-Fachkräfte in Pflegeheimen geben sollte. Die stützende palliative Begleitung von Demenzkranken sei ein weiterer Baustein. Demenzkranke hätten eine andere Art, Schmerzen zu zeigen. Man müsse oft herausfinden, was den Patienten fehlt und ein geschultes Auge für ihre Bedürfnisse entwickeln.
Kinder haben meist chronisch, lebenslimitierende Erkrankungen und werden im Gegensatz zur Erwachsenen oft Jahrzehnte meist an Kliniken versorgt. "Es gibt keine ambulanten Strukturen für schwerkranke Kinder", erklärte Prof. Dr. Boris Zernikow, Palliativmediziner aus Datteln, in seinem Vortrag. Er forderte seine Kollegen auf, bei schwerkranken Kindern einen Kinderpalliativmediziner zurate zu ziehen, weil die Fälle so speziell seien. Wenn chronische Erkrankungen aus der Kindheit vorlägen, dann seien meist die pädiatrischen Fachärzte bis in das Erwachsenenalter hinein die besseren Ansprechpartner.
Der Kinderpalliativmediziner stellte bezüglich der WHO-Leitlinien für die Schmerztherapie von Kindern mit terminalen Erkrankungen kritisch in Frage: "Aufgrund mangelnder Studien und geringer Fallzahlen in der Pädiatrie bezieht sich die Evidenz auf Erwachsene, jedoch dürfen die Empfehlungen und Dosierungen nicht auf Kinder übertragen werden." Zernikow verwies auf einen Empfehlungsbogen für die Dosierung von Schmerztherapeutika, der bei ihnen angefordert werden könne. Ein großes Thema dieser Kinder im Hospiz und auf Station seien die Kontamination mit multiresistenten Keimen. Auch hier werde an einer Empfehlung gearbeitet.
In Deutschland sind rund 2,6 Millionen Menschen pflegebedürftig. Davon werden 787 000 Menschen in Heimen versorgt, 340 000 versterben dort. Bundesweit gibt es rund 12 400 Pflegeheime. Demgegenüber gibt es noch keine flächendeckende spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV). Etwa 5.000 Palliativmediziner arbeiten in Deutschland. Inzwischen gibt es bundesweit ca. 276 SAPV-Teams. Die Zahl der an die 2.000 deutschen Krankenhäuser angeschlossenen Palliativstationen beträgt 230. Insgesamt gibt es 200 stationäre Hospize. 1.500 ambulante Hospizdienste kümmern sich als Ehrenamtliche um die Sterbenden in allen Einrichtungen bzw. zu Hause. Nur an neun der 34 medizinischen Fakultäten existiert ein Lehrstuhl für Palliativmedizin.
Fazit: Die Aufgaben der Palliativmedizin liegen im flächendeckenden Ausbau der stationären und ambulanten Strukturen. Eine bessere ambulante Grundversorgung entlastet in vielen Fällen die SAPV-Teams, weil nach einer Krisenintervention die Patienten wieder in die hausärztliche Versorgung übergeben werden können. Gefordert werden deshalb mehr Hausärzte und Pflegekräfte in der stationären und ambulanten Pflege mit Basisschulungen in Palliative Care. Eine frühzeitige Pflegeplanung und Einbindung von Palliativmedizinern kann in vielen Fällen Krisenintervention vermeiden helfen. Die jetzige Finanzierung ist noch nicht bedarfsdeckend und muss auf eine breite, qualitätsgesicherte und sichere Basis gestellt werden.
Das nächste Forum Palliativmedizin findet vom 6. bis 7. November 2015 im Langenbeck-Virchow-Haus in Berlin statt. Anmeldung ist bereits jetzt über www.forum-palliativmedizin.de möglich.
Informationen zu B. Braun finden Sie unter www.bbraun.de
1 WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses 2012
i www.destatis.de Pflegestatistik
