Der Medizinische Dienst überprüft in Zweifelsfällen die Abrechnung der Krankenhäuser. Oft kommt er zu dem Schluss, dass diese korrekt sind. In diesen Fällen können die Krankenhäuser eine Aufwandspauschale fordern. Doch das Bundessozialgericht hat entschieden: Es gibt Ausnahmen.
Der Fall
Das klagende Krankenhaus avisierte der Kasse die geplante Entlassung eines Patienten für den 8. Dezember 2019. Tatsächlich entließen die Ärzte den Patienten erst am 20. Dezember 2019. Die Krankenkasse forderte dafür eine medizinische Begründung, die das Krankenhaus nicht vollständig lieferte. Daraufhin beauftragte die Krankenkasse den Medizinischen Dienst (MD) mit der Bitte um Prüfung. Die Krankenkasse zahlte am Ende zwar die Rechnung für den stationären Aufenthalt. Sie weigerte sich allerdings, die Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu begleichen (Paragraph 275 c Abs. 1 Satz 2 SGB V). Das Krankenhaus klagte.
Was das Gericht entschied
Das Bundessozialgericht (BSG, Urteil vom 7. März 2023, B 1 KR 11/22 R) bestätigt seine bisherige Rechtsprechung. Ein Krankenhaus hat keinen Anspruch auf die Aufwandspauschale, wenn sein Fehlverhalten der Anlass für das Prüfverfahren ist. Die Krankenkassen sind berechtigt, eine medizinische Begründung zu verlangen, falls Patienten länger als vom Krankenhaus gemeldet stationär bleiben (Paragraph 301 Abs. 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V). Das Krankenhaus kann sich auch nicht auf den Datenschutz berufen, so das BSG. Eine umfassende medizinische Begründung ist in jedem Fall zu liefern.
Das müssen Krankenhäuser jetzt tun
„Krankenhäuser sollten stets darauf achten, vollständige Unterlagen und Erklärungen zu geben, wenn Patienten länger stationär bleiben. Das gilt auch, wenn sie die Daten digital übermitteln, wie es Paragraph 301 SGB V vorsieht“, sagt Daniela Groove, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht bei Ecovis in München.
Prinzipiell aber können sie von den Krankenkassen eine Aufwandspauschale fordern, soweit der MD zu keiner Minderung der Abrechnung kommt. Allerdings besteht nach Auffassung des BSG eben eine Ausnahme: „Hat ein Fehlverhalten des Krankenhauses zu der Überprüfung geführt, besteht kein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale“, sagt Groove.
Der Fall
Das klagende Krankenhaus avisierte der Kasse die geplante Entlassung eines Patienten für den 8. Dezember 2019. Tatsächlich entließen die Ärzte den Patienten erst am 20. Dezember 2019. Die Krankenkasse forderte dafür eine medizinische Begründung, die das Krankenhaus nicht vollständig lieferte. Daraufhin beauftragte die Krankenkasse den Medizinischen Dienst (MD) mit der Bitte um Prüfung. Die Krankenkasse zahlte am Ende zwar die Rechnung für den stationären Aufenthalt. Sie weigerte sich allerdings, die Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu begleichen (Paragraph 275 c Abs. 1 Satz 2 SGB V). Das Krankenhaus klagte.
Was das Gericht entschied
Das Bundessozialgericht (BSG, Urteil vom 7. März 2023, B 1 KR 11/22 R) bestätigt seine bisherige Rechtsprechung. Ein Krankenhaus hat keinen Anspruch auf die Aufwandspauschale, wenn sein Fehlverhalten der Anlass für das Prüfverfahren ist. Die Krankenkassen sind berechtigt, eine medizinische Begründung zu verlangen, falls Patienten länger als vom Krankenhaus gemeldet stationär bleiben (Paragraph 301 Abs. 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V). Das Krankenhaus kann sich auch nicht auf den Datenschutz berufen, so das BSG. Eine umfassende medizinische Begründung ist in jedem Fall zu liefern.
Das müssen Krankenhäuser jetzt tun
„Krankenhäuser sollten stets darauf achten, vollständige Unterlagen und Erklärungen zu geben, wenn Patienten länger stationär bleiben. Das gilt auch, wenn sie die Daten digital übermitteln, wie es Paragraph 301 SGB V vorsieht“, sagt Daniela Groove, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht bei Ecovis in München.
Prinzipiell aber können sie von den Krankenkassen eine Aufwandspauschale fordern, soweit der MD zu keiner Minderung der Abrechnung kommt. Allerdings besteht nach Auffassung des BSG eben eine Ausnahme: „Hat ein Fehlverhalten des Krankenhauses zu der Überprüfung geführt, besteht kein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale“, sagt Groove.
