Der Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen ist in der Pflege enorm wichtig und rechtlich ausgesprochen diffizil. Ausgeführte, fehlerhafte oder unterlassene Fixierung – jede dieser Aktionen kann haftungs- oder arbeitsrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen.
Schnell das Bettgitter hochgezogen, den Rollator außer Sichtweite gebracht oder die Arme am Gitter fixiert: Was bisweilen in der Pflege der Sicherheit des Patienten dienen mag, ist rechtlich noch lange nicht gerechtfertigt und sehr bedenklich. Die Grenzen der Zulässigkeit dieser Maßnahmenverlaufen nämlich alles andere als klar. Freiheitsentziehende Maßnahmen (FEM) sind grundsätzlich nur mit richterlichem Beschluss oder der Einwilligung des Patienten zugelassen und müssen dessen Wohl entsprechen. Was aber ist erlaubt und was verboten?
Patient ohne Betreuer
Die Vorgehensweise in diesem Fall hängt davon ab, ob der Patient noch einwilligungsfähig ist. Kann er Bedeutung und Tragweite erkennen, wenn er zustimmt? Ist dies der Fall und stimmt der Betroffene den FEM zu, so sind die allgemein geltenden Grundsätze zur Aufklärung und Dokumentation der Einwilligung zu beachten. Auf diese Weise kann die rechtliche Zulässigkeit der FEM am einfachsten garantiert werden. Problematischer gestaltet es sich, wenn der einwilligungsfähige Patient die FEM ablehnt, obwohl beispielsweise ein erhöhtes Sturzrisikobesteht. Um eine spätere Haftung auszuschließen, sollte in diesen Fällen ein Gespräch stattfinden. Dabei sollte erläutert und diskutiert werden,
• welche Risiken und Gefahren durch die Ablehnung der FEM bestehen,
• welche Alternativmaßnahmen möglich sind, zum Beispieleine Sensormatratze.
Bestehen Zweifel über die Fähigkeit zur Einwilligung des Patienten, kann ein Antrag beim Betreuungsgericht zur Bestellung eines Betreuers in die Wege geleitet werden. Ist das Risiko einer Verletzung so groß, dass auf eine Bestellung eines Betreuers nicht mehr gewartet werden sollte, kann das Familiengericht selbst einstweilige Maßregeln anordnen.
Patienten mit bestelltem Betreuer
Wurde für den Patienten ein Betreuer bestellt, kann dieser eine gerichtliche Genehmigung für die Anwendung von freiheitsentziehenden Maßnahmen einholen. In der Praxis ist das der gängige Weg. Im Jahr 2012wurde laut Bundesamt für Justiz in Bonn in über 85.000 Fällen eine gerichtliche Genehmigung zur Anwendung von FEM erteilt. „Grundsätzlich bleibt aber die Einwilligungsfähigkeit des Patienten von der Bestellung eines Betreuers unberührt“, erklärt Max Mewes, ResearchFellow bei Ecovis in München. Der Patient kann somit auch gegen den Willen des Betreuers den FEM zustimmen oder diese ablehnen. In so einem Fall ist es allerdings sinnvoll, ein Gutachten heranzuziehen, indem die Einwilligungsfähigkeit des Patientenfestgestellt wird.
Die Rolle der Patientenverfügung
Wie in anderen Bereichen der Medizin muss auch hier die Wirkung von Patientenverfügungen beachtet werden. Diese sind aber keine Grundlage für Maßnahmen gegenüber dem Betroffenen und machen eine gerichtliche Genehmigung daher auch nicht überflüssig. Durch eine Patientenverfügung kann aber die Anwendung von FEM auf zivilrechtlicher Basis verhindert werden. „Im Klartext heißt das: Liegt eine Patientenverfügung vor, darf auch ein Betreuer keine gerichtliche Genehmigung für freiheitsentziehende Maßnahmen einholen“, sagt Rechtsanwältin Dr. Janika Sievert bei Ecovis in Regensburg.
Genehmigungspflicht
Genehmigungspflichtig sind sämtliche Maßnahmen, die entweder regelmäßig wiederkehrend oder über einen längeren Zeitraum angewendet werden oder angewendet werden sollen. Somit sind alle Maßnahmen erfasst, die immer zu einem bestimmten Anlass oder zu einem bestimmten Zeitpunkt angewendet werden, manchmal sogar bis zum Beginn des nächsten Tages andauern.
Die Genehmigung durch ein Gericht kann erteilt werden, wenn die Gefahr einer Selbstschädigung oder eine Behandlungsbedürftigkeit besteht. Der Antragsteller muss darlegen, dass ohne die FEM eine ernste und konkrete Gefahr für Leib oder Leben der betroffenen Person besteht. Zudem prüft das Gericht die Verhältnismäßigkeit der Maßnahme und ob die Abwendung der Gefahrdurch ein weniger einschneidendes Mittelmöglich ist. In keinem Fall werden finanzielle Aspekte berücksichtigt, denn diese können die Anwendung von FEM niemals rechtfertigen.
Wurde noch keine Genehmigung eingeholt, ist eine Maßnahme nur zulässig, wenn mit einem Aufschub Gefahr verbunden ist, also durch Abwarten ein erhebliches Risiko für den Patienten besteht. Innerhalb von48 Stunden muss die Genehmigung jedoch unverzüglich nachgeholt werden.
Pflichten einer Pflegeeinrichtung
Hat ein Betreuer die Anwendung von FEM untersagt, ist die Pflegeeinrichtung aus haftungsrechtlicher Sicht in gewissen Fällen verpflichtet, auf eine Abänderung der Entscheidung des Betreuers hinzuwirken. Allerdings besteht eine solche Pflicht nur, wenn eine nicht oder nicht mehr vertretbare Entscheidung des Betreuers vorliegt. Dann ist die Einrichtung dazu angehalten, dem Betreuer eine andere Entscheidung anzuraten. „Als letzte Maßnahme kann das Betreuungsgericht kontaktiert werden. Ansonsten kann sich die pflegende Einrichtung stets darauf berufen, dass bestimmte Maßnahmen aufgrund der nichtvorliegenden Genehmigung nicht angewendet werden durften“, erklärt Dr. Janika Sievert die Sachlage.
Aggressives Verhalten von Patienten
Eine schwierige Situation für das Pflegepersonal entsteht, wenn ein Patient aggressiv wird. Dann sind FEM zulässig, wenn sogenannte allgemeine Rechtfertigungsgründe greifen. Dabei ist die konkrete Situation maßgeblich. Wird der Patient gewalttätig, indem er beispielsweise das Pflegepersonal angreift oder Einrichtungsgegenstände beschädigt, sind FEM aus Notwehr gerechtfertigt. Dies trifft auch dann zu, wenn der Patient in einem Moment der geistigen Verwirrung handelt. Notwehr setzt nämlich nur einen gegenwärtigen und rechtswidrigen Angriff, nicht aber einen schuldhaften Angriff voraus.
Besteht allerdings lediglich die Gefahr, dass ein Schaden eintritt, beispielsweise weil der Patient einen Angriff ankündigt oder androht, dürfen FEM nur im Ausnahmefall angewendet werden. Da die Handlungs- und insbesondere Fortbewegungsfreiheit des Patienten als Rechtsgut sehr hoch eingeschätzt wird, ist eine FEM hier nur zulässig, wenn eine Gefahr für die körperliche Unversehrtheit des Personals besteht; eine Gefahr für das Eigentum reicht hier nicht aus.
Dr. Janika Sievert, Rechtsanwältin bei Ecovis in Regensburg
Schnell das Bettgitter hochgezogen, den Rollator außer Sichtweite gebracht oder die Arme am Gitter fixiert: Was bisweilen in der Pflege der Sicherheit des Patienten dienen mag, ist rechtlich noch lange nicht gerechtfertigt und sehr bedenklich. Die Grenzen der Zulässigkeit dieser Maßnahmenverlaufen nämlich alles andere als klar. Freiheitsentziehende Maßnahmen (FEM) sind grundsätzlich nur mit richterlichem Beschluss oder der Einwilligung des Patienten zugelassen und müssen dessen Wohl entsprechen. Was aber ist erlaubt und was verboten?
Patient ohne Betreuer
Die Vorgehensweise in diesem Fall hängt davon ab, ob der Patient noch einwilligungsfähig ist. Kann er Bedeutung und Tragweite erkennen, wenn er zustimmt? Ist dies der Fall und stimmt der Betroffene den FEM zu, so sind die allgemein geltenden Grundsätze zur Aufklärung und Dokumentation der Einwilligung zu beachten. Auf diese Weise kann die rechtliche Zulässigkeit der FEM am einfachsten garantiert werden. Problematischer gestaltet es sich, wenn der einwilligungsfähige Patient die FEM ablehnt, obwohl beispielsweise ein erhöhtes Sturzrisikobesteht. Um eine spätere Haftung auszuschließen, sollte in diesen Fällen ein Gespräch stattfinden. Dabei sollte erläutert und diskutiert werden,
• welche Risiken und Gefahren durch die Ablehnung der FEM bestehen,
• welche Alternativmaßnahmen möglich sind, zum Beispieleine Sensormatratze.
Bestehen Zweifel über die Fähigkeit zur Einwilligung des Patienten, kann ein Antrag beim Betreuungsgericht zur Bestellung eines Betreuers in die Wege geleitet werden. Ist das Risiko einer Verletzung so groß, dass auf eine Bestellung eines Betreuers nicht mehr gewartet werden sollte, kann das Familiengericht selbst einstweilige Maßregeln anordnen.
Patienten mit bestelltem Betreuer
Wurde für den Patienten ein Betreuer bestellt, kann dieser eine gerichtliche Genehmigung für die Anwendung von freiheitsentziehenden Maßnahmen einholen. In der Praxis ist das der gängige Weg. Im Jahr 2012wurde laut Bundesamt für Justiz in Bonn in über 85.000 Fällen eine gerichtliche Genehmigung zur Anwendung von FEM erteilt. „Grundsätzlich bleibt aber die Einwilligungsfähigkeit des Patienten von der Bestellung eines Betreuers unberührt“, erklärt Max Mewes, ResearchFellow bei Ecovis in München. Der Patient kann somit auch gegen den Willen des Betreuers den FEM zustimmen oder diese ablehnen. In so einem Fall ist es allerdings sinnvoll, ein Gutachten heranzuziehen, indem die Einwilligungsfähigkeit des Patientenfestgestellt wird.
Die Rolle der Patientenverfügung
Wie in anderen Bereichen der Medizin muss auch hier die Wirkung von Patientenverfügungen beachtet werden. Diese sind aber keine Grundlage für Maßnahmen gegenüber dem Betroffenen und machen eine gerichtliche Genehmigung daher auch nicht überflüssig. Durch eine Patientenverfügung kann aber die Anwendung von FEM auf zivilrechtlicher Basis verhindert werden. „Im Klartext heißt das: Liegt eine Patientenverfügung vor, darf auch ein Betreuer keine gerichtliche Genehmigung für freiheitsentziehende Maßnahmen einholen“, sagt Rechtsanwältin Dr. Janika Sievert bei Ecovis in Regensburg.
Genehmigungspflicht
Genehmigungspflichtig sind sämtliche Maßnahmen, die entweder regelmäßig wiederkehrend oder über einen längeren Zeitraum angewendet werden oder angewendet werden sollen. Somit sind alle Maßnahmen erfasst, die immer zu einem bestimmten Anlass oder zu einem bestimmten Zeitpunkt angewendet werden, manchmal sogar bis zum Beginn des nächsten Tages andauern.
Die Genehmigung durch ein Gericht kann erteilt werden, wenn die Gefahr einer Selbstschädigung oder eine Behandlungsbedürftigkeit besteht. Der Antragsteller muss darlegen, dass ohne die FEM eine ernste und konkrete Gefahr für Leib oder Leben der betroffenen Person besteht. Zudem prüft das Gericht die Verhältnismäßigkeit der Maßnahme und ob die Abwendung der Gefahrdurch ein weniger einschneidendes Mittelmöglich ist. In keinem Fall werden finanzielle Aspekte berücksichtigt, denn diese können die Anwendung von FEM niemals rechtfertigen.
Wurde noch keine Genehmigung eingeholt, ist eine Maßnahme nur zulässig, wenn mit einem Aufschub Gefahr verbunden ist, also durch Abwarten ein erhebliches Risiko für den Patienten besteht. Innerhalb von48 Stunden muss die Genehmigung jedoch unverzüglich nachgeholt werden.
Pflichten einer Pflegeeinrichtung
Hat ein Betreuer die Anwendung von FEM untersagt, ist die Pflegeeinrichtung aus haftungsrechtlicher Sicht in gewissen Fällen verpflichtet, auf eine Abänderung der Entscheidung des Betreuers hinzuwirken. Allerdings besteht eine solche Pflicht nur, wenn eine nicht oder nicht mehr vertretbare Entscheidung des Betreuers vorliegt. Dann ist die Einrichtung dazu angehalten, dem Betreuer eine andere Entscheidung anzuraten. „Als letzte Maßnahme kann das Betreuungsgericht kontaktiert werden. Ansonsten kann sich die pflegende Einrichtung stets darauf berufen, dass bestimmte Maßnahmen aufgrund der nichtvorliegenden Genehmigung nicht angewendet werden durften“, erklärt Dr. Janika Sievert die Sachlage.
Aggressives Verhalten von Patienten
Eine schwierige Situation für das Pflegepersonal entsteht, wenn ein Patient aggressiv wird. Dann sind FEM zulässig, wenn sogenannte allgemeine Rechtfertigungsgründe greifen. Dabei ist die konkrete Situation maßgeblich. Wird der Patient gewalttätig, indem er beispielsweise das Pflegepersonal angreift oder Einrichtungsgegenstände beschädigt, sind FEM aus Notwehr gerechtfertigt. Dies trifft auch dann zu, wenn der Patient in einem Moment der geistigen Verwirrung handelt. Notwehr setzt nämlich nur einen gegenwärtigen und rechtswidrigen Angriff, nicht aber einen schuldhaften Angriff voraus.
Besteht allerdings lediglich die Gefahr, dass ein Schaden eintritt, beispielsweise weil der Patient einen Angriff ankündigt oder androht, dürfen FEM nur im Ausnahmefall angewendet werden. Da die Handlungs- und insbesondere Fortbewegungsfreiheit des Patienten als Rechtsgut sehr hoch eingeschätzt wird, ist eine FEM hier nur zulässig, wenn eine Gefahr für die körperliche Unversehrtheit des Personals besteht; eine Gefahr für das Eigentum reicht hier nicht aus.
Dr. Janika Sievert, Rechtsanwältin bei Ecovis in Regensburg
