Zur Frage der Zulässigkeit der Nachbesserung einer Krankenhausrechnung hat das Bundessozialgericht (BSG) mehrere aufeinander aufbauende Entscheidungen getroffen. In seinem Urteil vom 8. September 2009 (B 1 KR 11/09 R) hat das Gericht eine zeitnahe Nachberechnung seitens des Krankenhauses gefordert, diese müsse innerhalb eines Haushaltsjahres der beklagten Krankenkasse erfolgen. Zugrunde lag hier jedoch eine Nachberechnung nach mehr als vier Jahren aufgrund einer geänderten Rechtsprechung zu Zusatzentgelten, sodass die Klage letztlich erfolglos blieb.
In einem weiteren Verfahren hatte das BSG über eine Nachforderung von 58,06 Euro zu entscheiden. Hier stellte es bei seiner Entscheidung wesentlich darauf ab, dass aufgrund des gegenseitigen Vertrauensverhältnisses zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen ein für den Verwaltungsaufwand einer Nachberechnung angemessener Mindestbetrag vorliegen muss. Es zog dabei Parallelen zum Prüfverfahren des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) und zur hierfür zu entrichtenden Aufwandspauschale. Diese wird fällig, wenn sich herausstellt, dass eine Krankenkasse unberechtigt ein MDK-Prüfverfahren eingeleitet hat, obwohl sich letztlich die Abrechnung als korrekt zeigt. In diesem Fall wird das Krankenhaus für seinen hierdurch entstandenen Verwaltungsaufwand entschädigt.
Als Gegenstück dazu konstatiert das BSG, dass eine Nachberechnung grundsätzlich mindestens den Betrag der Aufwandspauschale (300 Euro) erreichen muss, um den entsprechenden Aufwand bei der Krankenkasse zu rechtfertigen. Zudem muss auch jeder Einzelfall verhältnismäßig sein, sodass die nachberechnete Summe mindestens 5 Prozent der ursprünglichen Rechnung betragen muss. In diesem Fall scheiterte die Nachberechnung aufgrund des niedrigen Betrags von 58,06 Euro an der vom BSG aufgestellten Bagatellgrenze.
Am 13. November 2012 erging eine weitere Entscheidung des BSG, in der der Zeitrahmen zur Nachberechnung nochmals erweitert wurde. Hier stellte das Gericht nicht mehr auf den Schluss des Haushaltsjahres der Krankenkasse ab, das dem Kalenderjahr entspricht. Es billigt dem Krankenhaus ein volles Geschäftsjahr zu, das vom Kalenderjahr abweichen kann. Dies bedeutet, dass eine Nachberechnung auch noch nach dem Jahreswechsel erfolgen konnte, um dem Krankenhaus ein vollständiges Geschäftsjahr lang die Prüfung der Rechnungen zu ermöglichen. In seiner derzeit letzten Entscheidung zur Nachberechnung vom 22. November 2012 (B 3 KR 1/12 R), konkretisiert das BSG diesen zeitlichen Rahmen noch einmal.
Die Nachberechnung von Behandlungskosten ist danach möglich, wenn sie spätestens zum Ablauf des Jahres, in dem die Rechnung ursprünglich gestellt wurde, erfolgt. Im äußersten Fall bedeutet dies, dass eine Rechnung, die bei der Krankenkasse am 1. Januar eingeht, bis zum 31. Dezember des Folgejahres noch korrigiert werden kann. Dies entspricht der Obergrenze von 729 Tagen. Bei einer am 31. Dezember eingegangenen Rechnung verringert sich dieser Zeitraum auf 365 Tage, es bleibt beim 31. Dezember des Folgejahres, da hier bereits ein vollständiges Geschäftsjahr gegeben ist.
Zusammenfassend muss die Nachberechnung von Behandlungskosten im Krankenhaus folgende Kriterien erfüllen:
• Einhalten der zeitlichen Obergrenze von maximal 729 Tagen, mindestens jedoch nach Ablauf eines vollen Geschäftsjahres.
• Nachberechnung erreicht Mindestsumme von 300 Euro, entsprechend der Aufwandspauschale für unberechtigt gestellte MDK-Prüfanträge.
• Betrag der Nachberechnung erreicht mindestens 5 Prozent der Ausgangssumme.
In einem weiteren Verfahren hatte das BSG über eine Nachforderung von 58,06 Euro zu entscheiden. Hier stellte es bei seiner Entscheidung wesentlich darauf ab, dass aufgrund des gegenseitigen Vertrauensverhältnisses zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen ein für den Verwaltungsaufwand einer Nachberechnung angemessener Mindestbetrag vorliegen muss. Es zog dabei Parallelen zum Prüfverfahren des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) und zur hierfür zu entrichtenden Aufwandspauschale. Diese wird fällig, wenn sich herausstellt, dass eine Krankenkasse unberechtigt ein MDK-Prüfverfahren eingeleitet hat, obwohl sich letztlich die Abrechnung als korrekt zeigt. In diesem Fall wird das Krankenhaus für seinen hierdurch entstandenen Verwaltungsaufwand entschädigt.
Als Gegenstück dazu konstatiert das BSG, dass eine Nachberechnung grundsätzlich mindestens den Betrag der Aufwandspauschale (300 Euro) erreichen muss, um den entsprechenden Aufwand bei der Krankenkasse zu rechtfertigen. Zudem muss auch jeder Einzelfall verhältnismäßig sein, sodass die nachberechnete Summe mindestens 5 Prozent der ursprünglichen Rechnung betragen muss. In diesem Fall scheiterte die Nachberechnung aufgrund des niedrigen Betrags von 58,06 Euro an der vom BSG aufgestellten Bagatellgrenze.
Am 13. November 2012 erging eine weitere Entscheidung des BSG, in der der Zeitrahmen zur Nachberechnung nochmals erweitert wurde. Hier stellte das Gericht nicht mehr auf den Schluss des Haushaltsjahres der Krankenkasse ab, das dem Kalenderjahr entspricht. Es billigt dem Krankenhaus ein volles Geschäftsjahr zu, das vom Kalenderjahr abweichen kann. Dies bedeutet, dass eine Nachberechnung auch noch nach dem Jahreswechsel erfolgen konnte, um dem Krankenhaus ein vollständiges Geschäftsjahr lang die Prüfung der Rechnungen zu ermöglichen. In seiner derzeit letzten Entscheidung zur Nachberechnung vom 22. November 2012 (B 3 KR 1/12 R), konkretisiert das BSG diesen zeitlichen Rahmen noch einmal.
Die Nachberechnung von Behandlungskosten ist danach möglich, wenn sie spätestens zum Ablauf des Jahres, in dem die Rechnung ursprünglich gestellt wurde, erfolgt. Im äußersten Fall bedeutet dies, dass eine Rechnung, die bei der Krankenkasse am 1. Januar eingeht, bis zum 31. Dezember des Folgejahres noch korrigiert werden kann. Dies entspricht der Obergrenze von 729 Tagen. Bei einer am 31. Dezember eingegangenen Rechnung verringert sich dieser Zeitraum auf 365 Tage, es bleibt beim 31. Dezember des Folgejahres, da hier bereits ein vollständiges Geschäftsjahr gegeben ist.
Zusammenfassend muss die Nachberechnung von Behandlungskosten im Krankenhaus folgende Kriterien erfüllen:
• Einhalten der zeitlichen Obergrenze von maximal 729 Tagen, mindestens jedoch nach Ablauf eines vollen Geschäftsjahres.
• Nachberechnung erreicht Mindestsumme von 300 Euro, entsprechend der Aufwandspauschale für unberechtigt gestellte MDK-Prüfanträge.
• Betrag der Nachberechnung erreicht mindestens 5 Prozent der Ausgangssumme.
