Die Richtgrößen nach § 84 SGB V sollen den Vertragsarzt anhalten, wirtschaftlich zu handeln, wenn er Arznei- und Heilmittel verordnet. Die Richtgrößen, die jährlich neu ab November von der Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu verhandeln sind, müssen dem Arzt grundsätzlich vor Beginn des neuen Jahres bekannt sein. Das BSG fordert daher unter Berufung auf das Rechtsstaatsprinzip, dass die Richtgrößen vor dem Verordnungszeitraum bekannt gemacht werden, für den sie gelten sollen.
Da sich die Verhandlungen über die Richtgrößen nicht selten in das neue Jahr erstrecken, gelten sie grundsätzlich auch dann erst mit Bekanntgabe. Bis zur Ablösung durch die neuen Richtgrößen gelten die bisherigen fort. Nach Ansicht des BSG können die neuen Richtgrößen aber dort rückwirkend zum Jahresanfang eingeführt werden, wo sie für den Arzt günstiger sind als die des Vorjahres. Ist das nicht der Fall, werden sogenannte zeitanteilige Mischrichtgrößen festgesetzt.
Fazit:
Überschreitet der Arzt das Richtgrößenvolumen, wird es im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch den Prüfungsausschuss nach § 106 Abs. 5a SGB V dem tatsächlichen Verordnungsvolumen des Arztes gegenübergestellt. Überschreitet er unter Berücksichtigung der Praxisbesonderheiten das Richtgrößenvolumen um mehr als 15 Prozent, so kommt es „nur“ zu einem Beratungsgespräch. Bei einer Überschreitung von mehr als 25 Prozent stellt die Prüfungsstelle den tatsächlichen Mehraufwand fest, den der Arzt den Krankenkassen dann ersetzen muss. In diesem Fall ist der Arzt gut beraten, mit anwaltlicher Hilfe dafür zu kämpfen, dass die Prüfungsstelle, ggf. der Beschwerdeausschuss, die Wirtschaftlichkeitsprüfung zu seinen Gunsten entscheidet und er so die 15-Prozent-Grenze einhält. Ein wichtiges Argument kann dabei die Rückwirkung einer günstigeren Richtgröße sein. In jeder Phase des Regressverfahrens kann auch ein Vergleich geschlossen und dadurch Honorarvolumen im Prüfungsverfahren gerettet werden.
Autor: Marcus Bodem, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Arbeitsrecht bei Ecovis in Berlin
Da sich die Verhandlungen über die Richtgrößen nicht selten in das neue Jahr erstrecken, gelten sie grundsätzlich auch dann erst mit Bekanntgabe. Bis zur Ablösung durch die neuen Richtgrößen gelten die bisherigen fort. Nach Ansicht des BSG können die neuen Richtgrößen aber dort rückwirkend zum Jahresanfang eingeführt werden, wo sie für den Arzt günstiger sind als die des Vorjahres. Ist das nicht der Fall, werden sogenannte zeitanteilige Mischrichtgrößen festgesetzt.
Fazit:
Überschreitet der Arzt das Richtgrößenvolumen, wird es im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch den Prüfungsausschuss nach § 106 Abs. 5a SGB V dem tatsächlichen Verordnungsvolumen des Arztes gegenübergestellt. Überschreitet er unter Berücksichtigung der Praxisbesonderheiten das Richtgrößenvolumen um mehr als 15 Prozent, so kommt es „nur“ zu einem Beratungsgespräch. Bei einer Überschreitung von mehr als 25 Prozent stellt die Prüfungsstelle den tatsächlichen Mehraufwand fest, den der Arzt den Krankenkassen dann ersetzen muss. In diesem Fall ist der Arzt gut beraten, mit anwaltlicher Hilfe dafür zu kämpfen, dass die Prüfungsstelle, ggf. der Beschwerdeausschuss, die Wirtschaftlichkeitsprüfung zu seinen Gunsten entscheidet und er so die 15-Prozent-Grenze einhält. Ein wichtiges Argument kann dabei die Rückwirkung einer günstigeren Richtgröße sein. In jeder Phase des Regressverfahrens kann auch ein Vergleich geschlossen und dadurch Honorarvolumen im Prüfungsverfahren gerettet werden.
Autor: Marcus Bodem, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Arbeitsrecht bei Ecovis in Berlin
