1) Abrechnungsbetrug bei nicht persönlich erbrachten Leistungen
Der Bundesgerichtshof (BGH) in Strafsachen hat die Verurteilung eines privatärztlich tätigen Arztes wegen Betrugs bestätigt (Beschluss vom 25. Januar 2012, 1 StR 45/11). Dieser hatte gegenüber Patienten Speziallaborleistungen der Klassen M III und M IV GOÄ abgerechnet, die er aber nicht selbst erbracht, sondern über ein Labor bezogen hatte. Diesem zahlte er dafür ein Honorar mit dem 0,32-fachen bis 1,0-fachen Steigerungsfaktor nach der GOÄ, während er gegenüber seinen Patienten mit dem Steigerungssatz 1,15 abrechnete. Die Patienten hatte der Arzt aber weder vorher noch mit der Rechnung über die Tatsache informiert, dass nicht er selbst, sondern ein Laborarzt die Leistungen erbracht hatte.
Der BGH bejahte daher den Betrug, da der Arzt über Tatsachen täuschte, die den Zahlungsanspruch begründeten. Eine damit zugleich behauptete Zahlungspflicht bestand nicht. Die Patienten irrten entsprechend. Der Schaden ist darin zu sehen, dass den Zahlungen der Patienten kein äquivalenter Vermögensausgleich gegenüberstand. Es kann auch nicht eingewandt werden, sie hätten durch die Leistungserbringung ansonsten erforderliche Aufwendungen gespart, da sie die Laborleistungen bei korrekter Gestaltung direkt dem Laborarzt hätten vergüten müssen. Diese Argumentation sah der BGH als nicht relevant an, da hierbei ein tatsächlich nicht gegebener Sachverhalt (in der Juristensprache: so genannte „hypothetische Reserveursachen“) einbezogen werde, was rechtlich unzulässig ist.
2) Einwände gegen Prüfverfahren noch vor Gericht möglich
Im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren kann der Arzt Einwände, die das Prüfverfahren selbst (zum Beispiel Größe und richtige Zusammensetzung der Vergleichsgruppe) betreffen, auch im gerichtlichen Verfahren noch vortragen. Ebenso können dort noch Aspekte vorgebracht werden, die auf der Basis der im Prüfverfahren vorliegenden Unterlagen so offenkundig sind, dass die Gremien ihnen schon von Amts wegen nachgehen müssen. Dies hat das Bundessozialgericht in einem Urteil vom 21. März 2012 (B 6 KA 17/11 R) klargestellt.
3) MVZ-Zulassung ist persönliches Recht des Inhabers
Das Bundessozialgericht (BSG) hat die Entziehung der Zulassung für ein mittlerweile insolventes medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) als rechtmäßig erachtet (Urteil vom
21. März 2012, B 6 KA 22/11 R). Dort war es in einem Quartal zu Falschabrechnungen gekommen: Zum einen waren Leistungen unter Angabe nicht existenter Arztnummern abgerechnet worden, zum anderen Leistungen von Ärzten, die entweder nie im MVZ angestellt waren oder deren Anstellungsgenehmigung erst zu einem späteren Zeitpunkt wirksam wurde.
Das Insolvenzverfahren steht laut BSG-Urteil der Fortführung des Revisionsverfahrens über die Zulassungsentziehung nicht entgegen, da die Zulassung ein persönliches Recht des Inhabers ist, das nicht in die Insolvenzmasse fällt.
Die Zulassungsentziehung selbst sei durch grobe Pflichtverletzungen zu rechtfertigen, die dem MVZ zuzurechnen seien, da sie dessen Organisation beträfen. An der Entziehung der Zulassung hindere auch nicht, dass weder in Vor- noch in Nachquartalen Pflichtverletzungen auftraten. Eine Negativprognose sei nicht erforderlich.
Fazit:
Wenn Sie Fragen zu den einzelnen Meldungen und deren Auswirkung auf Ihre tägliche Arbeit haben, können Sie uns jederzeit gern ansprechen.
Autor: Marcus Bodem, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Arbeitsrecht bei Ecovis in Berlin.
www.ecovis.com
Der Bundesgerichtshof (BGH) in Strafsachen hat die Verurteilung eines privatärztlich tätigen Arztes wegen Betrugs bestätigt (Beschluss vom 25. Januar 2012, 1 StR 45/11). Dieser hatte gegenüber Patienten Speziallaborleistungen der Klassen M III und M IV GOÄ abgerechnet, die er aber nicht selbst erbracht, sondern über ein Labor bezogen hatte. Diesem zahlte er dafür ein Honorar mit dem 0,32-fachen bis 1,0-fachen Steigerungsfaktor nach der GOÄ, während er gegenüber seinen Patienten mit dem Steigerungssatz 1,15 abrechnete. Die Patienten hatte der Arzt aber weder vorher noch mit der Rechnung über die Tatsache informiert, dass nicht er selbst, sondern ein Laborarzt die Leistungen erbracht hatte.
Der BGH bejahte daher den Betrug, da der Arzt über Tatsachen täuschte, die den Zahlungsanspruch begründeten. Eine damit zugleich behauptete Zahlungspflicht bestand nicht. Die Patienten irrten entsprechend. Der Schaden ist darin zu sehen, dass den Zahlungen der Patienten kein äquivalenter Vermögensausgleich gegenüberstand. Es kann auch nicht eingewandt werden, sie hätten durch die Leistungserbringung ansonsten erforderliche Aufwendungen gespart, da sie die Laborleistungen bei korrekter Gestaltung direkt dem Laborarzt hätten vergüten müssen. Diese Argumentation sah der BGH als nicht relevant an, da hierbei ein tatsächlich nicht gegebener Sachverhalt (in der Juristensprache: so genannte „hypothetische Reserveursachen“) einbezogen werde, was rechtlich unzulässig ist.
2) Einwände gegen Prüfverfahren noch vor Gericht möglich
Im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren kann der Arzt Einwände, die das Prüfverfahren selbst (zum Beispiel Größe und richtige Zusammensetzung der Vergleichsgruppe) betreffen, auch im gerichtlichen Verfahren noch vortragen. Ebenso können dort noch Aspekte vorgebracht werden, die auf der Basis der im Prüfverfahren vorliegenden Unterlagen so offenkundig sind, dass die Gremien ihnen schon von Amts wegen nachgehen müssen. Dies hat das Bundessozialgericht in einem Urteil vom 21. März 2012 (B 6 KA 17/11 R) klargestellt.
3) MVZ-Zulassung ist persönliches Recht des Inhabers
Das Bundessozialgericht (BSG) hat die Entziehung der Zulassung für ein mittlerweile insolventes medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) als rechtmäßig erachtet (Urteil vom
21. März 2012, B 6 KA 22/11 R). Dort war es in einem Quartal zu Falschabrechnungen gekommen: Zum einen waren Leistungen unter Angabe nicht existenter Arztnummern abgerechnet worden, zum anderen Leistungen von Ärzten, die entweder nie im MVZ angestellt waren oder deren Anstellungsgenehmigung erst zu einem späteren Zeitpunkt wirksam wurde.
Das Insolvenzverfahren steht laut BSG-Urteil der Fortführung des Revisionsverfahrens über die Zulassungsentziehung nicht entgegen, da die Zulassung ein persönliches Recht des Inhabers ist, das nicht in die Insolvenzmasse fällt.
Die Zulassungsentziehung selbst sei durch grobe Pflichtverletzungen zu rechtfertigen, die dem MVZ zuzurechnen seien, da sie dessen Organisation beträfen. An der Entziehung der Zulassung hindere auch nicht, dass weder in Vor- noch in Nachquartalen Pflichtverletzungen auftraten. Eine Negativprognose sei nicht erforderlich.
Fazit:
Wenn Sie Fragen zu den einzelnen Meldungen und deren Auswirkung auf Ihre tägliche Arbeit haben, können Sie uns jederzeit gern ansprechen.
Autor: Marcus Bodem, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Arbeitsrecht bei Ecovis in Berlin.
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