Bei unwirtschaftlicher Abrechnung kann die Kassenärztliche Vereinigung Vertragsärzte in Regress nehmen. Sie zieht dann das zu viel abgerechnete Honorar von der nächsten Abrechnung ab. Zuerst muss aber eine Beratung stattfinden. Das Urteil kommentiert Tim Müller, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht bei Ecovis in München.
Der verhandelte Fall
Im vom Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht (LSG) entschiedenen Fall hatte eine Ärztin im Jahr 2006 im Vergleich zum Gruppendurchschnitt der Hausärzte zu viele Leistungen in den Bereichen „Koordination der hausärztlichen Betreuung“ und „Beratung, Erörterung und Abklärung“ abgerechnet. Als „Ersttäterin“ wurde sie deswegen nur beraten, ein Regress wurde nicht festgesetzt.
2010 übernahm die Ärztin dann eine Praxis mit dem Schwerpunkt psychosomatische Erkrankungen und rechnete in den Quartalen IV/2014 bis IV/2016 erheblich mehr Gesprächsleistungen ab, als der Durchschnitt der Hausärzte. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) verhängte einen Regress von insgesamt 53.352 Euro. Die Ärztin wandte dagegen ein, dass die KV sie wegen des unwirtschaftlichen Abrechnungsverhaltens noch einmal hätte beraten müssen. Das Sozialgericht Kiel gab der Ärztin zwar noch recht und war der Ansicht, die in 2007 erfolgte Beratung läge zu lange zurück.
Die Entscheidung und Argumente des LSG
Das LSG hob die Entscheidung dagegen auf und verurteilte die Ärztin zur Zahlung des vollen Regressbetrages (Urteil vom 21. November 2023, L 4 KA 5/22). Die Leistungen seien eindeutig unwirtschaftlich, da bei den beanstandeten Positionen der Durchschnittswert der Vergleichsgruppe der Hausärzte um mehr als 100 Prozent überschritten sei. Die Prüfungsstelle der KV sei auch nicht verpflichtet gewesen, vor einem Regress noch einmal eine Beratung durchzuführen, auch wenn die letzte schon Jahre zurückliege. Es gebe keine zeitliche Grenze, ab wann eine erfolgte Beratung zu alt sei und daher wiederholt werden müsse.
Das sollten Ärztinnen und Ärzte beachten
„Einen Schuss haben Ärztinnen und Ärzte frei“, sagt Tim Müller, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht bei Ecovis in München, „bei einer weiteren Verfehlung verhängt die KV aber ohne Beratung einen Regress. Anders mag das aussehen, wenn die Beratung zu einem gänzlichen anderen Thema erfolgt ist. Hier wäre im Einzelfall zu prüfen, ob nicht doch erneut der Grundsatz ,Beratung vor Regress‘ zum Tragen kommt“.
Der verhandelte Fall
Im vom Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht (LSG) entschiedenen Fall hatte eine Ärztin im Jahr 2006 im Vergleich zum Gruppendurchschnitt der Hausärzte zu viele Leistungen in den Bereichen „Koordination der hausärztlichen Betreuung“ und „Beratung, Erörterung und Abklärung“ abgerechnet. Als „Ersttäterin“ wurde sie deswegen nur beraten, ein Regress wurde nicht festgesetzt.
2010 übernahm die Ärztin dann eine Praxis mit dem Schwerpunkt psychosomatische Erkrankungen und rechnete in den Quartalen IV/2014 bis IV/2016 erheblich mehr Gesprächsleistungen ab, als der Durchschnitt der Hausärzte. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) verhängte einen Regress von insgesamt 53.352 Euro. Die Ärztin wandte dagegen ein, dass die KV sie wegen des unwirtschaftlichen Abrechnungsverhaltens noch einmal hätte beraten müssen. Das Sozialgericht Kiel gab der Ärztin zwar noch recht und war der Ansicht, die in 2007 erfolgte Beratung läge zu lange zurück.
Die Entscheidung und Argumente des LSG
Das LSG hob die Entscheidung dagegen auf und verurteilte die Ärztin zur Zahlung des vollen Regressbetrages (Urteil vom 21. November 2023, L 4 KA 5/22). Die Leistungen seien eindeutig unwirtschaftlich, da bei den beanstandeten Positionen der Durchschnittswert der Vergleichsgruppe der Hausärzte um mehr als 100 Prozent überschritten sei. Die Prüfungsstelle der KV sei auch nicht verpflichtet gewesen, vor einem Regress noch einmal eine Beratung durchzuführen, auch wenn die letzte schon Jahre zurückliege. Es gebe keine zeitliche Grenze, ab wann eine erfolgte Beratung zu alt sei und daher wiederholt werden müsse.
Das sollten Ärztinnen und Ärzte beachten
„Einen Schuss haben Ärztinnen und Ärzte frei“, sagt Tim Müller, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht bei Ecovis in München, „bei einer weiteren Verfehlung verhängt die KV aber ohne Beratung einen Regress. Anders mag das aussehen, wenn die Beratung zu einem gänzlichen anderen Thema erfolgt ist. Hier wäre im Einzelfall zu prüfen, ob nicht doch erneut der Grundsatz ,Beratung vor Regress‘ zum Tragen kommt“.
