Wie so häufig in der vertragsärztlichen Tätigkeit gibt es auch im Vertretungsfall bei Abwesenheit einige Besonderheiten zu beachten. Hintergrund ist der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung: Der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Arzt muss grundsätzlich seine Patienten selbst behandeln.
Gesetzliche Vorgaben für Vertretungsfälle
Vertragsärzte können sich nur in folgenden gesetzlich abschließend geregelten Fällen vertreten lassen:
1. Krankheit
2. Urlaub
3. Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen
4. Teilnahme an Wehrübungen
5. innerhalb eines bestimmten Zeitraums vor und nach einer Entbindung
Verstirbt ein Vertragsarzt, besteht eine Sonderregelung. Auf Antrag der Erben ist eine Vertretung des Verstorbenen in dessen Praxis bis zu zwei Quartale lang möglich.
Zeitlicher Rahmen der Vertretung
Nicht zulässig ist zum Beispiel, dass sich ein Vertragsarzt jeden Montag von einem Kollegen vertreten lässt, um das Wochenende in einer anderen Stadt zu verbringen. Diese Situation würde auch mit einer weiteren Einschränkung der Vertretungsbefugnis kollidieren, nämlich der zeitlichen Begrenzung. Eine Vertretung wird innerhalb von einem Jahr nur für einen Zeitraum von maximal drei Monaten gewährt. Lediglich im Fall einer Entbindung verlängert sich diese Frist auf sechs Monate. Lässt sich der Vertragsarzt für einen längeren Zeitraum vertreten, zum Beispiel wegen Krankheit, bedarf es einer Genehmigung von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Schon bei einer Woche Vertretung müssen eine Mitteilung an die KV sowie ein Aushang für die Patienten erfolgen. Nach einem Monat kann die KV prüfen, ob bei dem Vertreter die Voraussetzungen für eine vertragsärztliche Tätigkeit vorliegen.
Vertreterauswahl
Wer darf den Vertragsarzt vertreten? Dies kann ein selbst zugelassener Vertragsarzt sein oder ein Arzt, der die Voraussetzungen für die Eintragung in das Arztregister erfüllt. Das Gesetz schreibt nicht ausdrücklich vor, dass es sich um einen Facharzt derselben Fachrichtung handeln muss. Im Hinblick auf die Abrechnung der erbrachten Leistung ist dies jedoch ratsam. Besonders beim Angebot spezialisierter Leistungen, deren Abrechenbarkeit Zusatzqualifikationen erfordert, ist bei der Vertreterauswahl Vorsicht geboten.
Abrechnungsproblematik
Die Abrechnung der Leistungen des Vertreters gegenüber der KV erfolgt über den Vertretenen unter dessen lebenslanger Arztnummer (LANR). Die Vergütung des Vertreters ist frei verhandelbar, da hier weder die Interessen der Patienten noch der KV berührt werden. Vor dem Hintergrund der Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung sei nochmals auf die Anzeigepflicht gegenüber der KV hingewiesen. Die Vertretung des Vertragsarztes ist eine limitierte Ausnahme zum Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung. Behandelt der Vertreter und nicht der Vertragsarzt und ist dies bei der KV nicht angezeigt, drohen erhebliche finanzielle Verluste in Form von Honorarrückforderungen (bis zu vier Jahre rückwirkend), disziplinarische Maßnahmen sowie auch Ermittlungs- beziehungsweise Strafverfahren wegen Abrechnungsbetrugs.
Drohende Sanktionen
Die vom Vertreter erbrachten Leistungen, die außerhalb seiner Vertreterbefugnis erbracht wurden, zum Beispiel weil die KV nicht informiert wurde oder dem Vertreter die spezifische Qualifikation fehlt, gelten als Abrechnungsbetrug und ziehen entsprechende Sanktionen nach sich. Da im Bereich des Abrechnungsbetrugs eine vermehrte Betriebsamkeit und eine zunehmende Herausbildung spezialisierter Staatsanwaltschaften zu bemerken ist, sei ein ordnungsgemäßes Verhalten angeraten.
Sonderfall: Berufsausübungsgemeinschaft
Eine Sonderstellung nimmt die Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis) ein. Hier kann die Vertretung durch die Kollegen erfolgen, welche jeweils unter der eigenen LANR abrechnen können. Doch auch hier müssen die Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung beachtet werden. Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 14. Dezember 2011 entschieden, dass ein Hausarzt bei der Vertretung innerhalb der Gemeinschaftspraxis keine fachärztlichen Leistungen abrechnen darf. In diesem Fall ging es um eine Berufsausübungsgemeinschaft, die sich aus einem fachärztlich tätigen Internisten (Schwerpunkt Gastroenterologie) und einem Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung zusammensetzt. Bei einer praxisinternen Vertretung rechnete der Internist ohne Schwerpunkt die Zusatzpauschale „Ösophago-Gastro-Duodenoskopie“ ab. Dies wurde von der KV bei der sachlich-rechnerischen Richtigstellung für insgesamt drei Quartale beanstandet und die Honorare wurden zurückgefordert. Begründung: Die entsprechende EBM-Ziffer (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) sei ausschließlich dem fachärztlichen Versorgungsbereich zugeordnet und dürfe nur von einem Internisten mit Schwerpunkt Gastroenterologie abgerechnet werden. Die von den Ärzten daraufhin angestrebte Klage wurde in allen drei Instanzen abgewiesen.
Das BSG ist der Auffassung, dass die Trennung in den hausärztlichen und den fachärztlichen Bereich in einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis beachtet werden muss. Selbst wenn der Vertragsarzt seiner Qualifikation nach dazu befähigt ist, die jeweilige Behandlung vorzunehmen, ist er im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung an die Grenzen seines Fachgebiets gebunden und auf die Erbringung und Abrechnung von Leistungen seines Versorgungsbereichs beschränkt. Für die Abrechenbarkeit der konkreten Leistung kommt es nur auf die Maßstäbe des EBM und den Inhalt der jeweiligen vertragsärztlichen Zulassung an. Nur das individuelle Können und insbesondere die berufsrechtliche Qualifikation (also etwa die Facharzt- oder Zusatzbezeichnung) des jeweiligen Arztes sind für die Abrechnung nicht von Bedeutung.
FAZIT:
„Der Gesamtzeitraum der Abwesenheit eines Vertragsarztes darf innerhalb eines Jahres drei Monate nicht überschreiten. Um Abrechnungseinbußen zu vermeiden, sollten der Vertreter sorgfältig gewählt, die Anzeigepflichten eingehalten und bei längerer Abwesenheit im Vorfeld eine Genehmigung der KV eingeholt werden: Eine gute Urlaubsplanung fördert den Erholungswert.“
Autorin: Ina von Bülow, Rechtsanwältin bei Ecovis in München, ina.vonbuelow@ecovis.com
www.ecovis.com
Gesetzliche Vorgaben für Vertretungsfälle
Vertragsärzte können sich nur in folgenden gesetzlich abschließend geregelten Fällen vertreten lassen:
1. Krankheit
2. Urlaub
3. Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen
4. Teilnahme an Wehrübungen
5. innerhalb eines bestimmten Zeitraums vor und nach einer Entbindung
Verstirbt ein Vertragsarzt, besteht eine Sonderregelung. Auf Antrag der Erben ist eine Vertretung des Verstorbenen in dessen Praxis bis zu zwei Quartale lang möglich.
Zeitlicher Rahmen der Vertretung
Nicht zulässig ist zum Beispiel, dass sich ein Vertragsarzt jeden Montag von einem Kollegen vertreten lässt, um das Wochenende in einer anderen Stadt zu verbringen. Diese Situation würde auch mit einer weiteren Einschränkung der Vertretungsbefugnis kollidieren, nämlich der zeitlichen Begrenzung. Eine Vertretung wird innerhalb von einem Jahr nur für einen Zeitraum von maximal drei Monaten gewährt. Lediglich im Fall einer Entbindung verlängert sich diese Frist auf sechs Monate. Lässt sich der Vertragsarzt für einen längeren Zeitraum vertreten, zum Beispiel wegen Krankheit, bedarf es einer Genehmigung von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Schon bei einer Woche Vertretung müssen eine Mitteilung an die KV sowie ein Aushang für die Patienten erfolgen. Nach einem Monat kann die KV prüfen, ob bei dem Vertreter die Voraussetzungen für eine vertragsärztliche Tätigkeit vorliegen.
Vertreterauswahl
Wer darf den Vertragsarzt vertreten? Dies kann ein selbst zugelassener Vertragsarzt sein oder ein Arzt, der die Voraussetzungen für die Eintragung in das Arztregister erfüllt. Das Gesetz schreibt nicht ausdrücklich vor, dass es sich um einen Facharzt derselben Fachrichtung handeln muss. Im Hinblick auf die Abrechnung der erbrachten Leistung ist dies jedoch ratsam. Besonders beim Angebot spezialisierter Leistungen, deren Abrechenbarkeit Zusatzqualifikationen erfordert, ist bei der Vertreterauswahl Vorsicht geboten.
Abrechnungsproblematik
Die Abrechnung der Leistungen des Vertreters gegenüber der KV erfolgt über den Vertretenen unter dessen lebenslanger Arztnummer (LANR). Die Vergütung des Vertreters ist frei verhandelbar, da hier weder die Interessen der Patienten noch der KV berührt werden. Vor dem Hintergrund der Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung sei nochmals auf die Anzeigepflicht gegenüber der KV hingewiesen. Die Vertretung des Vertragsarztes ist eine limitierte Ausnahme zum Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung. Behandelt der Vertreter und nicht der Vertragsarzt und ist dies bei der KV nicht angezeigt, drohen erhebliche finanzielle Verluste in Form von Honorarrückforderungen (bis zu vier Jahre rückwirkend), disziplinarische Maßnahmen sowie auch Ermittlungs- beziehungsweise Strafverfahren wegen Abrechnungsbetrugs.
Drohende Sanktionen
Die vom Vertreter erbrachten Leistungen, die außerhalb seiner Vertreterbefugnis erbracht wurden, zum Beispiel weil die KV nicht informiert wurde oder dem Vertreter die spezifische Qualifikation fehlt, gelten als Abrechnungsbetrug und ziehen entsprechende Sanktionen nach sich. Da im Bereich des Abrechnungsbetrugs eine vermehrte Betriebsamkeit und eine zunehmende Herausbildung spezialisierter Staatsanwaltschaften zu bemerken ist, sei ein ordnungsgemäßes Verhalten angeraten.
Sonderfall: Berufsausübungsgemeinschaft
Eine Sonderstellung nimmt die Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis) ein. Hier kann die Vertretung durch die Kollegen erfolgen, welche jeweils unter der eigenen LANR abrechnen können. Doch auch hier müssen die Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung beachtet werden. Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 14. Dezember 2011 entschieden, dass ein Hausarzt bei der Vertretung innerhalb der Gemeinschaftspraxis keine fachärztlichen Leistungen abrechnen darf. In diesem Fall ging es um eine Berufsausübungsgemeinschaft, die sich aus einem fachärztlich tätigen Internisten (Schwerpunkt Gastroenterologie) und einem Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung zusammensetzt. Bei einer praxisinternen Vertretung rechnete der Internist ohne Schwerpunkt die Zusatzpauschale „Ösophago-Gastro-Duodenoskopie“ ab. Dies wurde von der KV bei der sachlich-rechnerischen Richtigstellung für insgesamt drei Quartale beanstandet und die Honorare wurden zurückgefordert. Begründung: Die entsprechende EBM-Ziffer (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) sei ausschließlich dem fachärztlichen Versorgungsbereich zugeordnet und dürfe nur von einem Internisten mit Schwerpunkt Gastroenterologie abgerechnet werden. Die von den Ärzten daraufhin angestrebte Klage wurde in allen drei Instanzen abgewiesen.
Das BSG ist der Auffassung, dass die Trennung in den hausärztlichen und den fachärztlichen Bereich in einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis beachtet werden muss. Selbst wenn der Vertragsarzt seiner Qualifikation nach dazu befähigt ist, die jeweilige Behandlung vorzunehmen, ist er im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung an die Grenzen seines Fachgebiets gebunden und auf die Erbringung und Abrechnung von Leistungen seines Versorgungsbereichs beschränkt. Für die Abrechenbarkeit der konkreten Leistung kommt es nur auf die Maßstäbe des EBM und den Inhalt der jeweiligen vertragsärztlichen Zulassung an. Nur das individuelle Können und insbesondere die berufsrechtliche Qualifikation (also etwa die Facharzt- oder Zusatzbezeichnung) des jeweiligen Arztes sind für die Abrechnung nicht von Bedeutung.
FAZIT:
„Der Gesamtzeitraum der Abwesenheit eines Vertragsarztes darf innerhalb eines Jahres drei Monate nicht überschreiten. Um Abrechnungseinbußen zu vermeiden, sollten der Vertreter sorgfältig gewählt, die Anzeigepflichten eingehalten und bei längerer Abwesenheit im Vorfeld eine Genehmigung der KV eingeholt werden: Eine gute Urlaubsplanung fördert den Erholungswert.“
Autorin: Ina von Bülow, Rechtsanwältin bei Ecovis in München, ina.vonbuelow@ecovis.com
www.ecovis.com
