Aktuell ist unklar, unter welchen Bedingungen Ärzten zu einer Honorararzttätigkeit an Krankenhäusern geraten werden kann und wie eine wirtschaftliche Abrechnung dieser Tätigkeit gelingt. Die Ursache sind verschiedene, zeitlich versetzte Gesetzesänderungen.
Die ärztliche Zulassungsverordnung besagt seit Mitte 2007, dass Krankenhäuser Vertragsärzte ohne Arbeitsvertrag auf Honorarbasis beschäftigen dürfen. In der Folge wollten immer mehr Vertragsärzte zusätzlich zu ihrer Praxis auch in Krankenhäusern tätig sein.
Neben der bisher bereits möglichen Tätigkeit als Belegarzt führte der Gesetzgeber sodann 2009 den Honorar(beleg)arzt ein. Um diesen vom klassischen Belegarzt abgrenzen zu können, soll zunächst der Belegarzt definiert werden: Ein Belegarzt behandelt im Krankenhaus seine eigenen Patienten mithilfe der Infrastruktur des Krankenhauses und rechnet selbst mit den gesetzlichen Krankenkassen ab. Vom Krankenhaus erhält er keine Vergütung. Der Behandlungsvertrag wird hier nur zwischen Arzt und Patient geschlossen, sodass für Behandlungsfehler auch nur der Belegarzt haftet und nicht das Krankenhaus.
Seit 2009 gibt es darüber hinaus noch eine besondere Art der Belegarzttätigkeit, die dem Arzt nicht von den Kassen, sondern im Rahmen einer Honorarvereinbarung vom Krankenhaus vergütet wird. Das Krankenhaus wiederum rechnet um 20 Prozent geminderte Fallpauschalen gegenüber den Kassen ab.
Trotz dieser völlig anderen Situation spricht das Gesetz auch hier davon, dass die Vertragsärzte „ihre“, also eigene Patienten behandeln. Dies legt eigentlich nahe, dass der Gesetzgeber auch hier den Behandlungs-vertrag nur zwischen Arzt und Patient und nicht zwischen Krankenhaus und Patient verortet. Seltsam mutet allerdings an, dass die Krankenhäuser diese Behandlung als Krankenhausleistung abrechnen. Ohne Behandlungsvertrag zugunsten des Krankenhauses dürfte die Klinik jedoch auch kein Geld für die Behandlung erhalten.
Einiges spricht deshalb dafür, diesen Honorarbelegarzt nicht als Belegarzt mit anderer Vergütung zu sehen, sondern als etwas grundsätzlich anderes. Auch haftungsrechtlich müsste das Krankenhaus für Behandlungsfehler haften, wenn es berechtigt ist, die Behandlung abzurechnen. Damit wären die Patienten also gebühren- und haftungsrechtlich nicht mehr Patienten des Honorarbelegarztes, sondern des Krankenhauses.
Um dieses Haftungsrisiko für die Krankenhäuser kalkulierbar zu machen, müssen die Krankenhäuser die Tätigkeit von Honorarbelegärzten stärker überwachen, womit diese Ärzte auch enger in die Organisation des Krankenhauses eingebunden werden müssen als Belegärzte. Dies führt zu einem neuen Problem: Ist der Honorararzt, der ja sein Geld vom Krankenhaus bekommt, etwa sozialversicherungsrechtlich als Angestellter anzusehen? Hier muss der Einzelfall betrachtet werden, und es sollte bei Ausgestaltung und Durchführung von Honorararztverträgen darauf geachtet werden, dass sich die Tätigkeit bis auf die Vergütung nicht zu weit vom freiberuflichen Belegarzt entfernt.
Fraglich ist auch, wie lukrativ das Modell des Honorararztes für Vertragsärzte ist, weil das Krankenhaus bereits nur 80 Prozent der Fallpauschale abrechnen kann und hieraus noch der Honorararzt zu bezahlen ist. Auf diese Weise kommt man zur Überlegung, ob dieser Honorar(beleg)arzttätigkeit nicht eine rein privatärztliche vorzuziehen ist. Hier würde der nicht beim Krankenhaus angestellte Arzt wie ein Chefarzt Wahlleistungen erbringen und nach GOÄ aufgrund Arztzusatzvertrag direkt bei Patient oder privater Kasse liquidieren. Dass diese Alternative bislang auch wenig Rechtssicherheit bieten kann, liegt an der sogenannten „Wahlarztkette“ des Krankenhausentgeltgesetzes: Ärzte dürfen nur Wahlleistungen erbringen, wenn sie „angestellte oder beamtete Ärzte des Krankenhauses“ sind.
Die Frage ist, ob entgegen diesem Gesetzeswortlaut auch ein Arzt, der nicht beim Krankenhaus angestellt ist, Wahlleistungen erbringen und liquidieren darf. Darüber streitet sich im Moment die medizinrechtliche Szene.
Argumente, die dafür sprechen
Zum einen wäre es nicht verwunderlich, wenn Änderungen im komplexen Geflecht medizinrechtlicher Normen wieder einmal eingeführt werden, ohne daran zu denken, welche Normen dann logischerweise auch geändert werden müssen, damit es nicht allzu sehr im Getriebe knirscht. Dass die bisher streng geregelte Wahlarztkette nicht im Zuge der aktuellen Lockerungen für Vertragsärzte angepasst wurde, könnte also als Redaktionsversehen betrachtet werden.
Zum anderen ist kein Grund ersichtlich, weshalb zwar ansonsten streng reglementierte niedergelassene Ärzte ohne Arbeitsvertrag mit dem Krankenhaus die Möglichkeit haben sollen, für ihre Tätigkeit im Krankenhaus als Belegärzte nach EBM selbst abzurechnen oder vom Krankenhaus honoriert zu werden, hingegen viel freier agierenden Privatärzten ohne Anstellung am Krankenhaus eine GOÄ-Abrechnung verwehrt sein soll. Auch unter Patientenschutzgesichtspunkten ist die wahlärztliche Behandlung ausschließlich durch angestellte Ärzte nicht zwingend ein Mehrgewinn an Sicherheit oder Qualität. In beiden Fällen haftet der Arzt mit Arztzusatzvertrag als Wahlleistungserbringer allein für das Behandlungsgeschehen. Außerdem könnte sich der Arzt für ein geringes Zeitkontingent auf geringfügiger Basis vom Krankenhaus anstellen lassen und wäre dann wie ein Minijobber mit Chefarztrechten Teil der Wahlarztkette. Dem Vorwurf, dies sei eine unzulässige Umgehung des Gesetzes, lässt sich entgegenhalten, dass kein schützenswertes Rechtsgut durch eine solche Konstruktion verletzt wird.
Die Anfang 2013 wirksamen Änderungen im § 2 Krankenhausentgeltgesetz heizen die medizinrechtliche Debatte zusätzlich an. Erstens wird in der neuen Fassung klargestellt, dass Krankenhausleistungen inklusive Wahlleistungen auch von nicht angestellten Ärzten erbracht werden dürfen, wobei aber die Wahlarztkette in § 17 KHEntgG weiter unverändert bleibt. Weiter regelt die Neufassung, dass dem Krankenhaus nur für die allgemeinen Krankenhausleistungen, also nicht für Wahlleistungen, auferlegt wird, dass die nicht angestellten Ärzte die gleichen Anforderungen erfüllen müssen wie angestellte Ärzte. Dies könnte sich aus der typischen Konstellation bei Wahlleistungen erklären: Der Patient wählt den Wahlarzt frei aus – bislang nur aus der Riege der Chefärzte, künftig aber eventuell auch aus dem Kreis nicht-angestellter Ärzte. Bei der Konstellation Arztzusatzvertrag (Krankenhaus ist also nicht Vertragspartner für die Wahlleistung) ist für die Qualität der Behandlung nur der Wahlarzt verantwortlich.
Insgesamt ist die Rechtslage noch zu unklar, um sicher sagen zu können, unter welchen Umständen Honorarbelegärzte nicht doch sozialversicherungsrechtlich als Angestellte klassifiziert werden könnten und ob Ärzte ohne Anstellungsverhältnis Wahlleistungen abrechnen können. Die erkennbare Tendenz der Entwicklung zeigt jedoch eine fortschreitende Liberalisierung und den politischen Wunsch zu mehr Verzahnung und besserer Ressourcennutzung zwischen den Sektoren. Man darf daher gespannt sein auf die ersten Urteile zur ab 2013 geänderten Rechtslage.
FAZIT:
Die Entwicklung zeigt eine fortschreitende Liberalisierung und den politischen Wunsch, die verschiedenen Sektoren mehr zur verzahnen und Ressourcen besser zu nutzen.
Autorin: Patrizia Nusko, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht bei Ecovis in Landshut
Die ärztliche Zulassungsverordnung besagt seit Mitte 2007, dass Krankenhäuser Vertragsärzte ohne Arbeitsvertrag auf Honorarbasis beschäftigen dürfen. In der Folge wollten immer mehr Vertragsärzte zusätzlich zu ihrer Praxis auch in Krankenhäusern tätig sein.
Neben der bisher bereits möglichen Tätigkeit als Belegarzt führte der Gesetzgeber sodann 2009 den Honorar(beleg)arzt ein. Um diesen vom klassischen Belegarzt abgrenzen zu können, soll zunächst der Belegarzt definiert werden: Ein Belegarzt behandelt im Krankenhaus seine eigenen Patienten mithilfe der Infrastruktur des Krankenhauses und rechnet selbst mit den gesetzlichen Krankenkassen ab. Vom Krankenhaus erhält er keine Vergütung. Der Behandlungsvertrag wird hier nur zwischen Arzt und Patient geschlossen, sodass für Behandlungsfehler auch nur der Belegarzt haftet und nicht das Krankenhaus.
Seit 2009 gibt es darüber hinaus noch eine besondere Art der Belegarzttätigkeit, die dem Arzt nicht von den Kassen, sondern im Rahmen einer Honorarvereinbarung vom Krankenhaus vergütet wird. Das Krankenhaus wiederum rechnet um 20 Prozent geminderte Fallpauschalen gegenüber den Kassen ab.
Trotz dieser völlig anderen Situation spricht das Gesetz auch hier davon, dass die Vertragsärzte „ihre“, also eigene Patienten behandeln. Dies legt eigentlich nahe, dass der Gesetzgeber auch hier den Behandlungs-vertrag nur zwischen Arzt und Patient und nicht zwischen Krankenhaus und Patient verortet. Seltsam mutet allerdings an, dass die Krankenhäuser diese Behandlung als Krankenhausleistung abrechnen. Ohne Behandlungsvertrag zugunsten des Krankenhauses dürfte die Klinik jedoch auch kein Geld für die Behandlung erhalten.
Einiges spricht deshalb dafür, diesen Honorarbelegarzt nicht als Belegarzt mit anderer Vergütung zu sehen, sondern als etwas grundsätzlich anderes. Auch haftungsrechtlich müsste das Krankenhaus für Behandlungsfehler haften, wenn es berechtigt ist, die Behandlung abzurechnen. Damit wären die Patienten also gebühren- und haftungsrechtlich nicht mehr Patienten des Honorarbelegarztes, sondern des Krankenhauses.
Um dieses Haftungsrisiko für die Krankenhäuser kalkulierbar zu machen, müssen die Krankenhäuser die Tätigkeit von Honorarbelegärzten stärker überwachen, womit diese Ärzte auch enger in die Organisation des Krankenhauses eingebunden werden müssen als Belegärzte. Dies führt zu einem neuen Problem: Ist der Honorararzt, der ja sein Geld vom Krankenhaus bekommt, etwa sozialversicherungsrechtlich als Angestellter anzusehen? Hier muss der Einzelfall betrachtet werden, und es sollte bei Ausgestaltung und Durchführung von Honorararztverträgen darauf geachtet werden, dass sich die Tätigkeit bis auf die Vergütung nicht zu weit vom freiberuflichen Belegarzt entfernt.
Fraglich ist auch, wie lukrativ das Modell des Honorararztes für Vertragsärzte ist, weil das Krankenhaus bereits nur 80 Prozent der Fallpauschale abrechnen kann und hieraus noch der Honorararzt zu bezahlen ist. Auf diese Weise kommt man zur Überlegung, ob dieser Honorar(beleg)arzttätigkeit nicht eine rein privatärztliche vorzuziehen ist. Hier würde der nicht beim Krankenhaus angestellte Arzt wie ein Chefarzt Wahlleistungen erbringen und nach GOÄ aufgrund Arztzusatzvertrag direkt bei Patient oder privater Kasse liquidieren. Dass diese Alternative bislang auch wenig Rechtssicherheit bieten kann, liegt an der sogenannten „Wahlarztkette“ des Krankenhausentgeltgesetzes: Ärzte dürfen nur Wahlleistungen erbringen, wenn sie „angestellte oder beamtete Ärzte des Krankenhauses“ sind.
Die Frage ist, ob entgegen diesem Gesetzeswortlaut auch ein Arzt, der nicht beim Krankenhaus angestellt ist, Wahlleistungen erbringen und liquidieren darf. Darüber streitet sich im Moment die medizinrechtliche Szene.
Argumente, die dafür sprechen
Zum einen wäre es nicht verwunderlich, wenn Änderungen im komplexen Geflecht medizinrechtlicher Normen wieder einmal eingeführt werden, ohne daran zu denken, welche Normen dann logischerweise auch geändert werden müssen, damit es nicht allzu sehr im Getriebe knirscht. Dass die bisher streng geregelte Wahlarztkette nicht im Zuge der aktuellen Lockerungen für Vertragsärzte angepasst wurde, könnte also als Redaktionsversehen betrachtet werden.
Zum anderen ist kein Grund ersichtlich, weshalb zwar ansonsten streng reglementierte niedergelassene Ärzte ohne Arbeitsvertrag mit dem Krankenhaus die Möglichkeit haben sollen, für ihre Tätigkeit im Krankenhaus als Belegärzte nach EBM selbst abzurechnen oder vom Krankenhaus honoriert zu werden, hingegen viel freier agierenden Privatärzten ohne Anstellung am Krankenhaus eine GOÄ-Abrechnung verwehrt sein soll. Auch unter Patientenschutzgesichtspunkten ist die wahlärztliche Behandlung ausschließlich durch angestellte Ärzte nicht zwingend ein Mehrgewinn an Sicherheit oder Qualität. In beiden Fällen haftet der Arzt mit Arztzusatzvertrag als Wahlleistungserbringer allein für das Behandlungsgeschehen. Außerdem könnte sich der Arzt für ein geringes Zeitkontingent auf geringfügiger Basis vom Krankenhaus anstellen lassen und wäre dann wie ein Minijobber mit Chefarztrechten Teil der Wahlarztkette. Dem Vorwurf, dies sei eine unzulässige Umgehung des Gesetzes, lässt sich entgegenhalten, dass kein schützenswertes Rechtsgut durch eine solche Konstruktion verletzt wird.
Die Anfang 2013 wirksamen Änderungen im § 2 Krankenhausentgeltgesetz heizen die medizinrechtliche Debatte zusätzlich an. Erstens wird in der neuen Fassung klargestellt, dass Krankenhausleistungen inklusive Wahlleistungen auch von nicht angestellten Ärzten erbracht werden dürfen, wobei aber die Wahlarztkette in § 17 KHEntgG weiter unverändert bleibt. Weiter regelt die Neufassung, dass dem Krankenhaus nur für die allgemeinen Krankenhausleistungen, also nicht für Wahlleistungen, auferlegt wird, dass die nicht angestellten Ärzte die gleichen Anforderungen erfüllen müssen wie angestellte Ärzte. Dies könnte sich aus der typischen Konstellation bei Wahlleistungen erklären: Der Patient wählt den Wahlarzt frei aus – bislang nur aus der Riege der Chefärzte, künftig aber eventuell auch aus dem Kreis nicht-angestellter Ärzte. Bei der Konstellation Arztzusatzvertrag (Krankenhaus ist also nicht Vertragspartner für die Wahlleistung) ist für die Qualität der Behandlung nur der Wahlarzt verantwortlich.
Insgesamt ist die Rechtslage noch zu unklar, um sicher sagen zu können, unter welchen Umständen Honorarbelegärzte nicht doch sozialversicherungsrechtlich als Angestellte klassifiziert werden könnten und ob Ärzte ohne Anstellungsverhältnis Wahlleistungen abrechnen können. Die erkennbare Tendenz der Entwicklung zeigt jedoch eine fortschreitende Liberalisierung und den politischen Wunsch zu mehr Verzahnung und besserer Ressourcennutzung zwischen den Sektoren. Man darf daher gespannt sein auf die ersten Urteile zur ab 2013 geänderten Rechtslage.
FAZIT:
Die Entwicklung zeigt eine fortschreitende Liberalisierung und den politischen Wunsch, die verschiedenen Sektoren mehr zur verzahnen und Ressourcen besser zu nutzen.
Autorin: Patrizia Nusko, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht bei Ecovis in Landshut
